資料請求フォーム

結婚相談所をご検討中の方

電話で問い合わせ

お電話でも気軽に
お問い合わせください

ご入会前の
お客様専用番号

＜受付時間＞
平日　11：00～20：00／土日祝　10：00～19：00

会員様のお問い合わせ

最寄りの店舗もしくは
お客様相談室へご連絡ください

お客様相談室

＜受付時間＞
10：00～18：00

受付 11:00～19:00
水曜定休日

さらに

資料請求フォームです。下記に必要事項をご記入の上、
送信してください。
必須とついた項目は、必ずご入力ください。

資料のお届け方法

お届け方法	郵送で受け取る WEBパンフレット

お名前

お名前（ふりがな）

性別

生年月日

　年　

　月　

　日

住所

郵便番号	※ご入力後、都道府県・市区町村の情報が自動的に反映されます
都道府県
市区郡
町名・番地
建物名・部屋番号

お電話番号

メールアドレス

※ご入力いただいたメールアドレスにWEBパンフレットのURLをお送りしします。

お相手の年齢は？	歳～歳
お相手の身長は？ ※複数選択可です	特に希望なし 160cm未満 160cm～170cm 170cm以上 1つ以上選択してください
お相手の学歴は？ ※複数選択可です	特に希望なし高等学校専門・短大・高専大学・大学院 1つ以上選択してください
お相手の年収は？ ※女性のみ指定	特に希望なし 350～450万未満 450～550万未満 550万以上
お相手の婚歴は？	特に希望なし初婚再婚
お相手のたばこは？	特に希望なし可不可
お相手のお住まいの地域は？ ※複数選択可です	北海道・東北関東中部近畿中国四国九州 1つ以上選択してください

このフォームで取得する個人情報は株式会社トータルマリアージュサポートの個人情報保護方針に従い管理されます。
個人情報の取り扱いをご確認いただいた上で、同意ボタンを押してください。
個人情報の取り扱いについて

　個人情報の取り扱いに同意する

※チェックボックスにチェックを入れてください

個人情報の保護管理に取り組み、お客さまに対してより安心・安全・信頼いただける
サービスを提供するよう努めております。